Nom / Prénom

Date de naissance

Téléphone

Adresse

CP

Ville

Adresse e-mail

Durant les 12 derniers mois

1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?ouinon

2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?ouinon

3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?ouinon

4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? 4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?ouinon

5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?ouinon

6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?ouinon

A ce jour

7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les 12 derniers mois ? 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les 12 derniers mois ?ouinon

8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?ouinon

9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? 9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?ouinon

*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.